Den forsvarsinterne undersøgelse af omstændighederne bag den norske fregat ”Helge Ingstads” forlis er for nylig tilendebragt. I en ny rapport peger Forsvarets egne efterforskere på en række brud på sikkerhedsforanstaltninger, som burde have forhindret ulykken.

Der var tale om en regulær katastrofe for det norske forsvar, da fregatten ”Helge Ingstad” den 8. november 2018 kolliderede med det civile tankskib ”Sola TS” i Hjeltefjorden nordvest for Bergen. Kollisionen førte til grundstødning og et efterfølgende forlis, da fregatten gled ud på dybere vand. Ingen menneskeliv gik tabt, men otte besætningsmedlemmer kom til skade, og det norske forsvar mistede en topmoderne og milliarddyr fregat, der lå under vand i flere måneder efter forliset.

Siden ulykken har flere instanser i Norge uafhængigt af hinanden arbejdet på at kortlægge hvordan og hvorfor, sammenstødet mellem de to skibe kunne ske. Et af disse initiativer er den forsvarsinterne Undersøgelsesgruppe, som gennem interviews, tekniske undersøgelser og rekonstruktioner med søsterskibet “Roald Amundsen” er nået frem til en række årsagssammenhænge, som er blevet sammenfattet i en 85 sider lang rapport.

Rapporten er skrap læsning og giver formentlig anledning til lige dele panderynker og røde ører hos en norsk flåde med store krav til besætningernes sikkerhed og professionalitet. Undersøgelsesgruppen konkluderer i rapporten, at hændelsen skal tilskrives ”et komplekst netværk af direkte og bagvedliggende årsager med uheldige sammentræf i tid og rum”, men tilføjer, at mange af disse burde have været identificeret og bragt i orden før ulykken.

Menneskelige fejl førte til indledende kollision

Undersøgelsesgruppen slår videre fast, at hele 53 ud af i alt 88 identificerede sikkerhedsbarrierer enten blev brudt, var fraværende eller slet og ret ikke fungerede efter hensigten i forbindelse med ulykken i Hjeltefjorden. Barriererne relaterer sig til både menneskelige, tekniske eller organisatoriske faktorer og skulle have forhindret både den indledende kollision, grundstødningen og det efterfølgende forlis.

Den direkte årsag til kollisionen har dog især at gøre med den menneskelige faktor. Det vagthavende mandskab på broen opfattede først tankskibet Sola TS som et skib i bevægelse alt for sent. Faktisk var det først omkring ti sekunder inden sammenstødet, at det gik op for vagtchefen på broen af ”Helge Ingstad”, at det tændte dækslys på Sola TS ikke stammede fra et stationært objekt i Stureterminalen flere sømil mod syd, men et 250 meter langt tankskib på skærende kurs med fregatten. Da var det for sent.

Det var således i vid udstrækning menneskelige fejl hos både navigatøren og den vagthavende udkig, der betød, at broholdet ikke reagerede hensigtsmæssigt og i overensstemmelse med søvejsreglerne i minutterne forud for sammenstødet. Da den landbaserede skibstrafiktjeneste og lodsen på Sola TS bad den norske fregat om at tage forholdsregler for at undgå kollisionen, afviste vagtchefen det påkrævede styrbord drej, da han fejlagtigt troede, at der ikke var tilstrækkelig plads til undvigemanøvren. Det hjalp heller ikke på situationen, at vagtchefen længe havde indtryk af, at man kommunikerede med et helt andet skib end Sola TS.

Undersøgelsesgruppen er hård i sin kritik, der dog udtrykkes forholdsvis diplomatisk:

»Personerne på det pågældende vagthold denne nat supplerede ikke hinanden med tilstrækkelig viden, færdigheder og erfaring. Den uheldige kompetencesammensætning var ikke på forhånd blevet afdækket ombord, og Undersøgelsesgruppen noterer sig, at man i ringe grad har tradition for, at driftsorganisationen involverer sig på dette detaljeniveau i fartøjstjenesten,« fremgår det af rapporten, der altså også peger en finger mod bagvedliggende organisation i Sjøforsvaret.

Stor personeludskiftning kostede kompetencer

Klokken 04.01, tyve minutter efter vagtskifte på broen, kolliderede den 134 meter lange fregat med det næsten dobbelt så lange og mange gange tungere civile tankskib. I det efterfølgende kaos blev ”Helge Ingstad” skubbet mod styrbord og sejlede mod land, hvor fregatten gik på grund få minutter senere.

Selve grundstødningen skyldtes ligeledes en myriade af interne misforståelser, slår rapporten fast. Blandt andet fremgår det, at fregatten »gik på grund nord for Stureterminalen, fordi man i ringe grad havde opmærksomheden rettet mod fartøjets bevægelser efter, at kollisionen var indtruffet«, og at »man havde opfattelsen af, at fartøjet ikke lod sig manøvrere fra broen.«

Den fejlagtige opfattelse af manglende manøvreevne burde i sig selv have resulteret i, at man iværksatte faste nødprocedurer for fremdrift og styring, men det skete heller ikke. Samtidig blev den potentielt traumatiserede vagtchef aldrig afløst på sin post, da hans rolle under skibets havarirulle ligeledes var som vagtchef på broen. Også de manglende procedurer for afløsning af centralt personel møder kritik i den omfattende rapport.

Undersøgelsesgruppen peger derudover på en lang række andre bagvedliggende faktorer, der ikke har gjort opgaven lettere for den trængte besætning.

Blandt andet sejlede ”Helge Ingstad” 12 besætningsmedlemmer “for kort”. Det var med andre ord en amputeret besætning, der midt om natten skulle forsøge at redde materiel og mandskab. Samtidig bemærker Undersøgelsesgruppen, at fregatstyrken – og Sjøforsvaret generelt – oplever stor personeludskiftning. Det var også tilfældet for ”Helge Ingstad”, der blev tilført hele 51 nye besætningsmedlemmer i perioden efter, at besætningen gennemførte den prestigefyldte engelske enhedsuddannelse FOST (Flag Officer Sea Training, red.) med det bedste resultat for en norsk flådeenhed nogensinde.

»… personelrotationen er betydelig, enten som følge af beordringer, dimission af menigkontingenter eller ledige stillingsfunktioner. Det medfører, at det ikke nødvendigvis er den samme teamsammensætning, som opererer fregatterne i det daglige, der blev kvalitetssikret ved FOST. Potentielle konsekvenser for sikkerheden kortlægges kun i ringe grad systematisk. Dette var også en faktor på ”Helge Ingstad”, hvor enkeltpersoner, som fungerede i andre roller og teams, end de var vant til, bidrog til at gøre havariarbejdet udfordrende.«

Hele Sjøforsvaret bør ses efter i sømmene

Havariarbejdet blev til gengæld også udfordret af teknikken, selvom fregatten vurderes at have været i god vedligeholdelsesmæssig stand på ulykkestidspunktet. Blandt andet oplevede besætningen store problemer med forskellige lænsesystemer, hvilket første til, at man mistede stabilitet og opdrift i takt med, at skibet blev fyldt med vand. Samtidig blev vandindtrængningen forværret af fregattens utætte skrueaksler, hvilket vurderes at være et problem for hele Fridtjof Nansen-klassen af fregatter. I sidste ende opgav man at lænse og evakuerede i stedet besætningen, der blev tilbudt krisehjælp efter at være kommet i land.

Listen af tekniske fejl i rapporten er, ligesom listen over menneskelige fejlvurderinger og procedurebrud undervejs i havariet, lang og kan ikke gengives i sin fulde længde her. Noget godt kan der dog komme ud af den hårde kritik. Undersøgelsesgruppen konkluderer, at mange af de fejl, der blev kostbare på “Helge Ingstad”, kan være symptomer på en bredere fejlbehæftet kultur i Sjøforsvaret og appellerer til, at de rette myndigheder nu adresserer både tekniske og organisatoriske fejl ved at være helhedsorienterede i det fremadrettede arbejde med at højne sikkerheden.

Derfor afrundes rapporten også med en række anbefalinger til, hvad Marinen og Sjøforsvaret i bredere forstand bør koncentrere sig om fremadrettet. Det er efter alt at dømme ikke en langvarig proces, og Undersøgelsesgruppen hentyder til omfanget af det forehavende ved at understrege, at de har siddet med den nemme opgave:

”At skrive en rapport er den enkle del af læringsprocessen. Det at gennemføre tiltagene kan være krævende. Vi ønsker Sjøforsvaret lykke til med det vigtige arbejde.”